본인부담상한제 건강보험 환급금 신청(+체납 실비 중복지급)

2023년 02월 16일 by 익꿍

    목차 (Content)

본인부담상한제 건강보험 환급금 신청과 함께 건보료 체납 시 대처방법은 어떤 것이 있는지 실비 중복지급은 어떤 문제인지 알아보도록 하겠다. 건강보험은 대한민국 국민이라면 의무적으로 가입하는 보험이고 대표적인 사회보장제도 중 하나라고 할 수 있다.

 

이를 위해서 근로자들은 자신이 매 월 받는 근로소득의 일부를 자동으로 납부해야 하고 우리가 흔히 '4대 보험료'라고 부르는 것 중에 하나가 이에 해당한다고 할 수 있다.

 

우리가 동네 병원에 방문하고 진료를 하고 진료비를 내거나 약국에 처방전을 가지고 가서 약을 받을 때 돈을 몇천 원만 내고도 편히 집으로 갈 수 있는 이유 중 하나가 바로 여기에 있다고 할 수 있다. 진료비 및 치료비가 비싼 경우 개인적으로 보험사를 통해서 개인적으로 상품을 가입해서 금전적인 부담을 줄이는 것이다.

 

아래에서는 본인부담상한제에 대해 간단히 알아보고 환급금 신청은 어떻게 하는지 그리고 건보료 체납 시에는 어떻게 대처해서 건보료 혜택을 볼 수 있을지까지 간단히 알아보도록 하겠다.

 

요양병원 본인부담액 확인


본인부담상한제 란?

본인부담상한제는 과도한 의료비 때문에 재정적으로 어려움을 겪을 수 있는 국민들의 부담을 덜어주기 위해 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 정해진 '일정' 상한액을 초과할 때는 그 초과분에 대해서 건강보험공단 측에서 부담을 하는 제도를 말한다.

 

이는 국민건강보험법 시행령 제19조에 의하여 보장되고 있으며, 대한민국 국민이라면 누구나 동일하게 이 혜택을 누릴 수 있게 된다.


부담금 종류

건보료를 매 달 월급에서 가져간다고 하더라도 우리가 병원을 공짜로 다닐 수는 없다. 아무리 적은 금액이라고 하더라도 병원에 일정 금액을 내야만 다닐 수 있을 텐데 거기에는 이유가 있다. 바로 본인부담상한제에는 부담금의 종류가 나누어져 있기 때문이다. 아래에서 두 종류에 대해 알아보도록 하자.

공단부담금

병원에서 진료를 본 뒤에 의료보험으로 처리되어 건강보험공단에서 납부를 하는 금액을 공단부담금이라고 부른다. 이에 대해서는 우리가 미리 공단 측에 매 달 납부한 보험료의 일부를 통해 부담을 한다고 생각하면 된다.

본인부담금

병원비가 1만 원이 나왔다고 가정했을 때 우리가 병원이나 약국에 직접 납부하는 금액을 말한다. 이를 본인부담금이라고 하는데, 위의 공단 부담금을 제외한 금액이 내가 직접 부담해야 하는 금액으로 쉽게 이야기하면 의료보험처리를 받고 난 이후 개인이 부담해야 하는 돈을 말한다.


본인부담상한액 소득분위별 한도

본인부담상한제란 위에서 말한 것처럼 '과도한 의료비'로 재정적 어려움을 겪는 중증질환자들에게만 해당하는 혜택으로 저소득자들이 상대적으로 더 혜택을 많이 볼 수밖에 없다.

 

소득분위 별로 본인이 부담하는 상한액이 정해져 있으며 당연하게도 가장 적은 소득을 벌어들이는 1 분위가 본인이 부담하는 금액도 가장 적을 수밖에 없다. 아래의 표를 통해서 2022년 기준을 알아보도록 하자.

연도 요양병원
입원일수
저소득 연평균 보험료 분위 고소득
1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위
2022년 요양병원 120일 초과 입원 128만 원 160만 원 217만 원 289만 원 360만 원 443만 원 598만 원
그 밖의 경우 83만 원 103만 원 155만 원

소득분위별 본인부담금 예시

  • 소득분위 1 분위인 A 씨의 요양병원 120일 초과 입원 병원비가 1천만 원인 경우
    본인부담금 상한액 128만 원을 납부하고 나머지 872만 원은 공단에서 부담

  • 소득분위 10 분위인 B 씨의 요양병원 120일 초과 입원 병원비가 1천만 원인 경우
    본인부담금 상한액 598만 원을 납부하고 나머지 402만 원을 공단에서 부담

본인부담상한제 환급금 신청

본인부담상한제 덕분에 본인이 초과한 금액에 대해서는 환급을 해주는데, 이때 지급하는 방법은 두 가지 방법이 대표적이다. 우선 자신이 어떤 경우에 해당하는지 파악하는 것이 중요하다고 할 수 있다.

 

  • 한 곳의 의료기관에서 지속적인 치료로 상한액을 넘어 의료비가 부과된 경우
  • 여러 병원을 다니면서 진료 및 치료를 받아서 상한액을 넘어 의료비가 부과된 경우

만약 이 글을 보고 있는 사람이라고 하더라도 자신이 어떤 상황에 처했는지에 따라서 신청하는 방법이 달라지게 되는데, 첫 번째 경우에 해당하고 지금도 지속적으로 병원에서 치료를 받고 있는 중이라면 상한금액을 넘어도 걱정할 필요가 없다. 어차피 병원에서 공단으로 바로 의료비를 청구하기 때문이다.

 

우리가 환급을 신청하는 경우는 두 번째 경우라고 할 수 있는데, 이를 본인부담상한액 '초과분 사후지급'이라고도 부르며, 1년 동안 병원을 다니면서 납부한 병원비의 총액이 내 소득분위에 따른 상한액을 넘었다면 이를 개인이 먼저 납부하고 공단에게 '나중에' 지급받는 방식이다.

 

아래에서는 국민건강보험 홈페이지를 통해서 신청하는 방법을 간단히 알아보도록 하겠다.

 

환급금 조회 바로가기


건보공단 홈페이지 민원 요기요 클릭

[국민건강보험] 검색 후 나오는 건보공단 홈페이지를 클릭해서 진입한 뒤 상단 메뉴 중에서 [민원 요기요] - [민원 업무 목록] 순서로 클릭해 준다.

건강보험공단 홈페이지 민원요기요 진입 사진


환급금 조회

본인부담상한제 환급금 조회 화면

위 사진처럼 환급금 조회 버튼을 클릭하고 '간편 인증'을 통해서 로그인만 하게 되면 누구나 쉽게 본인부담상한액에 대한 환급금을 확인하고 환급 신청까지 한 번에 할 수 있게 된다.

 


건보료 체납 시 본인부담상한액 혜택 받는 방법

개인적인 사정 때문에 건보료를 체납하게 되는 경우는 자영사업자라면 비일비재하게 있는 일이다. 아무래도 직장근로자보다는 불규칙하게 들어오는 소득도 문제가 될 수 있지만, 이번 경기침체 그리고 2020년 우리를 모두 힘들게 했던 팬데믹 사태로 인해서 실제로 체납을 하게 되는 경우가 많아졌기 때문이다.

 

건보료 체납 압류 없이 납부하기

 

건보료를 일단 연체하게 되면 위에서 말한 본인부담상한액 지급방식 중에서 병원에서 공단에 직접 청구해서 병원비를 받는 방식으로는 도움을 받을 수 없다. 결국 '사후지급'방식을 통해서 도움을 받아야 하는데 이는 연체된 건보료를 모두 완납해야만 가능하다.

 

결국 건보료 체납 시 가장 좋은 방법은 우선 내 돈을 진료비를 납부하고 납부일로부터 2개월 이내에 보험료를 모두 납부한 뒤에 '완납증명서'를 발급하면 심사 이후에 초과부담금에 대해서 환급을 해주는 것이다.

 

신청 시 본인계좌로 신청해야 하고, 부득이한 사정 때문에 본인 계좌로 환급금을 받을 수 없는 경우라면 직접 지사에 방문해야 한다.


본인부담상한제와 실비 중복지급 문제

실제로 주변에서 본인부담상한제 때문에 실비 보험료를 받지 못하는 사례가 주변에서 늘고 있다. 실손보험은 그 표준약관을 따르게 되어 있는데 이 약관이 문제가 되었다.

건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다.

라고 명시되어 있기 때문이다.

본인부담상한제 실비 관련 뉴스

실제로 저 약관 때문에 위에 보이는 뉴스들처럼 실비 혜택을 받지 못해서 금전적인 불이익을 보는 경우가 생각보다 많이 생기고 있다.

 

본인부담상한제는 국민의 복지를 위한 제도이고 실비는 의무가입이 아닌 소비자의 선택적 가입상품임에도 불구하고 이를 법적으로 막을 수 없는 이유가 중복지급에 대한 의무가 없다며 금감원에서 보험사의 손을 들어주었기 때문이다.

 

사실 이 때문에 실손의 의미가 많이 흐려지고 있으며, 다른 상품을 통해서 보장받고자 하는 사람들이 늘어나고 있다. 게다가 4세대 실손까지 나오면서 과연 실손이 메리트가 있는 것인가에 대한 의문도 제기되고 있는 부분이기 때문에 잘 따져보고 가입해야 될 때가 아닌가 생각한다.

 

4세대 실손은 이전 세대들과 뭐가 다른지 알아보고 싶다면 아래의 글을 참고하기를 바란다.

 

4세대 실손보험 알아보기

 


 

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